Formularz Zgłoszeniowy

Nr zgłoszenia*: …………

Dane osobowe**

Imię:………………………………………………..

Nazwisko:………………………………………..

Adres:………………………………………...........

………………………………………………………..

Nazwa i opis zdjęć***

Lp.	Nazwa pliku/zdjęcia	Tytuł zdjęcia	Opis miejsca
1.

2.

3.

4.

* wypełnia pracownik Biura LGR

** wypełnić drukowanymi literami

*** nazwa i opis zdjęć w formularzu powinny być zgodne z nazwami i opisami umieszczonymi na odwrocie zdjęć i nośniku CD/DVD

Oświadczenie uczestnika konkursu:

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem i jestem autorem/autorką zgłoszonych na konkurs „Pradolina Łeby w obiektywie” zdjęć oraz że nie naruszają one praw autorskich osób trzecich.

Wyrażam zgodę na nieodpłatną i nieograniczoną terytorialnie licencję na publiczne udostępnianie fotografii przez organizatora konkursu na potrzeby promocji i realizacji konkursu oraz innych promocyjnych działań LGR „Pradolina Łeby”

Podpis uczestnika konkursu:

......................................

Oświadczenie rodzica/opiekuna niepełnoletniego uczestnika konkursu:

Wyrażam zgodę na udział ................................................... w konkursie
„Pradolina Łeby w obiektywie” i potwierdzam, że jest ona/on autorem nadesłanych na konkurs zdjęć oraz że nie naruszają one praw autorskich osób trzecich.

Wyrażam zgodę na nieodpłatną i nieograniczoną terytorialnie licencję na publiczne udostępnianie fotografii przez organizatora konkursu na potrzeby promocji i realizacji konkursu oraz innych promocyjnych działań LGR „Pradolina Łeby”

Podpis rodzica/opiekuna:

...................................

`	PRADOLINA ŁEBY W OBIEKTYWIE

1

Dawid

2013-05-08

Kinga